Devis moto

Nom :
Prénom :
Adresse :

Code Postal :
Ville :
Tel :
Email :
Votre date de naissance :
Date de votre permis :

Vos coordonnées

 

Votre véhicule

Marque de votre véhicule :

Type de permis: B A AL

Modèle :

Etes-vous le seul titulaire de la carte grise?
oui non

Cylindrées :

Etes-vous déja client?
oui non

Votre véhicule possède une carte grise française ?
oui non

Quelle est votre compagnie actuelle ?

Votre véhicule est-il homologué pour circuler sur la voie publique?
oui non

 

Usage du véhicule :

 

Coefficient Bonus/Malus auto:
Coefficient Bonus/Malus moto:

 

Avez-vous déclaré des sinistres au cours des 5 dernières années ?
Oui Non

 

Avez-vous été résilié ?
Oui Non
Si oui :

Date

Nature

Responsabilité

Autres informations :

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(loi « Informatique et Libertés » du 6 janvier 1978).